Come e perché effettuare un percorso diagnostico

La recente disponibilità di farmaci orali efficaci nel trattamento della Disfunzione Erettile (Viagra-Levitra-Cialis) può far domandare: ha senso la diagnostica nella Disfunzione Erettile (DE), quando molto spesso inizialmente il medico prescrive una di queste pillole? La risposta è “SI”: ci sono validi motivi per effettuare una valutazione specialistica comprensiva di visita accurata, e almeno alcuni esami del sangue. Ecco perché:

– lo specialista può identificare, soprattutto in uomini sotto la quarantina, cause della difficoltà di erezione che possono essere potenzialmente curate in maniera definitiva. Alcuni esempi: frenulo breve, fimosi, difficoltà erettile su base geometrica, fuga venosa congenita o post-traumatica, occlusione delle arterie del pene secondaria a trauma (per esempio: caduta a cavalcioni su barra della bicicletta);

– si possono identificare malattie in fase iniziale che hanno dato come unico segno un problema di erezione; alcuni esempi: diabete, ipertensione, cardiopatie, neuropatie;

– lo specialista può identificare aspetti psicologici e dinamiche di coppia alterati ma correggibili, e abitudini di vita pericolose sia per la funzione erettile e conseguentemente anche per quella cardiovascolare: stato di fumatore, peso eccessivo, sedentarietà; anche queste possono essere corrette.

Va inoltre segnalato che circa 3 uomini su 10 con problemi di erezione non rispondono ai farmaci per bocca (Viagra, Levitra, Cialis), ma possono comunque, dopo valutazione specialistica, ricevere validissimi trattamenti alternativi che permettano loro una buona funzione sessuale.

Riporto di seguito una sintesi delle valutazioni di primo e di secondo livello nella diagnostica delle difficoltà di erezione (1).

Valutazioni di primo livello

Esame fisico (cioè la “visita”), che deve comprendere in particolare la valutazione dei genitali (ricerca di eventuale fimosi, brevità del frenulo, noduli fibrotici penieni) e la ricerca di possibili segni di alterazioni ormonali.
Esami del sangue: è opportuno eseguire di routine il profilo lipidico (cioè valutazione di colesterolo, trigliceridi, HDL, LDL) e glicemia. Spesso è utile eseguire anche un dosaggio di testosterone e di prolattina.

Valutazioni di secondo livello

Dopo la prima visita e alla luce dei risultati degli esami ‘di minima’ sopra riportati, potrebbero inoltre essere emersi alcuni fattori di rischio o patologie sottostanti, meritevoli, rispettivamente, di modifica o cura. Oggi virtualmente il 100% dei casi di DE può essere trattato in maniera eccellente, ma in particolare esistono alcuni casi che possono essere guariti in maniera definitiva, con cioè un ripristino delle erezioni spontanee, senza bisogno di farmaci o altri presidi. Questi sono costituiti soprattutto o dopo un trauma fisico in regione genitale (fuga venosa post-traumatica, occlusione delle arterie del pene secondaria a trauma), o da soggetti che abbiano avuto ‘da sempre’ difficoltà di erezione (difficoltà erettile su base geometrica, fuga venosa congenita), o da soggetti il cui problema sia insorto in conseguenza a chiare cause psicologiche. Una valutazione approfondita è inoltre indicata in casi di pene curvo, in vista della scelta della tecnica chirurgica più idonea alla correzione della curvatura.

Le principali indagini diagnostiche di secondo livello sono costituite dallo studio delle erezioni notturne, ecocolordoppler penieno dinamico, cavernosometria e cavernosografia dinamiche, valutazioni neurologiche, arteriografia, valutazione psicosessuologica.

Studio delle erezioni notturne: ogni individuo sano ha delle erezioni spontanee durante alcune fasi particolari del sonno (fasi R.E.M.), l’ ultima delle quali può essere presente al risveglio. La presenza di buone erezioni notturne tende ad escludere delle cause organiche, cioè fisiche, alla base del problema di erezione, rispetto invece a cause psicologiche. Sono state perciò create delle apparecchiature computerizzate ad uso domiciliare di cui la più diffusa è il RigiScan, in grado di rilevare la presenza e la qualità delle erezioni notturne, grazie a dei cinghioli posti intorno al pene.

Ecocolordoppler dinamico: è una indagine “dinamica”, eseguita cioè dopo aver prodotto farmacologicamente una risposta erettile. Valuta l’efficienza delle arterie che portano sangue ai corpi cavernosi, e la capacità del pene di trattenere il sangue che gli arriva, in base a dati di flusso ematico e di diametro dei vasi arteriosi.

Cavernosometria dinamica: valuta anch’essa l’efficienza arteriosa e la capacità di trattenere del pene. Si differenzia dall’ecocolordoppler perchè fornisce dati di pressione e non di flusso, limita di molto le possibili risposte dubbie, permette la valutazione di parametri aggiuntivi (rigidità assiale), e, in caso di insufficiente ‘tenuta pressoria’ del pene, permette di visualizzare dove il pene ‘perde’, grazie alla fase “cavernosografica”, in cui si infonde mezzo di contrasto nei corpi cavernosi e si scattano delle lastre.

Valutazioni neurologiche: trovano indicazioni nei casi di diminuzione della sensibilità del pene, e quando si sospetti una causa neurologica (come la sclerosi multipla) alla base della DE. L’ esame più semplice è la biotesiometria peniena, che consiste in una valutazione della soglia di sensibilità vibratoria del pene.

Arteriografia: è una indagine preliminare ad interventi di bypass arterioso, che vengono eseguiti in soggetti con stenosi di una o entrambe le arterie cavernose, a seguito di trauma nella regione genitale (tipo: caduta sulla barra della bicicletta).

Valutazione psicosessuologica: è particolarmente importante quando vi siano delle chiare componenti psicologiche o di alterata comunicazione di coppia alla base della DE. Va tenuto presente che quasi ogni situazione di DE produce ansia, tensione, insicurezza; saranno però soprattutto i casi in cui le componenti psicologiche sono la causa del problema DE, e non l’ effetto, a beneficiare di questo approccio diagnostico-terapeutico.

 (1) Lue TF, Basson R, Giuliano, Montorsi F, Rosen R, Khoury S, Buvat J, Ganem M, Jardin A, Melman A, Queneau P, Tiefer L, Wagner G: Sintesi delle raccomandazioni sulle Disfunzioni sessuali Maschili. Giorn Ital Med Sess e Riprod 12 (1): 59-70, 2005

 Approfondimento: LA CAVERNOSOMETRIA DINAMICA

La cavernosometria dinamica con fase cavernosografica, o “DICC” (Dynamic Infusion Cavernosometry and Cavernosography), si inquadra è un’ indagine diagnostica in grado di valutare dettagliatamente ed oggettivamente sia il versante venoso che quello arterioso dell’ emodinamica peniena. Costituisce inoltre l’unico esame che permette di fare diagnosi di deficit erettile su base geometrica, cioè di pene con un rapporto tale tra lunghezza e circonferenza da non riuscire a diventare rigido, anche in assenza di problemi circolatori.

Versante venoso: i due corpi cavernosi del pene hanno la capacità durante l’ erezione di trattenere il sangue che ad essi arriva; ciò determina la cosiddetta “funzione veno-occlusiva”, che, se patologicamente alterata, causa la patologia comunemente denominata “fuga venosa”.

Versante arterioso: il pene per raggiungere una adeguata rigidità necessita che al suo interno venga raggiunta una idonea pressione. Ciò è possibile se le due arterie cavernose (una in ogni corpo cavernoso) sono in grado di trasmettere in maniera efficace la pressione sistemica al tessuto cavernoso del pene.

La cavernosometria è di fatto uno studio manometrico, integrato da una valutazione doppler-assistita della pressione massima che può essere raggiunta dalle arterie cavernose, e concluso da una fase radiologica (la cavernosografia), che consente di visualizzare una eventuale “fuga venosa”, e di definire in dettaglio eventuali curvature del pene (1, 2).

La cavernosometria è una indagine emodinamica che supera i limiti diagnostici sia del semplice test di iniezione intracavernosa di farmaci vasoattivi (FIC test) che dell’ eco-color doppler dei vasi penieni, sia nella valutazione del distretto venoso che di quello arterioso:

– distretto venoso In presenza di un reperto che sia compatibile con una condizione di “fuga venosa”, sia il FIC test che l’ eco-colordoppler non sono infatti in grado di distinguere in maniera oggettiva se la mancanza di erezione, o l’ erezione parziale, siano dovute a una reale patologia (“fuga venosa”), o se invece siano semplicemente dovute a inibizione psicologica del paziente durante l’ indagine. La cavernosometria eseguita con particolare metodica (studio del rapporto tra i flussi necessari per mantenere diverse pressioni intracavernose), è invece in grado di distinguere oggettivamente tra queste due situazioni, e ciò è particolarmente importante in quei casi in cui dalla diagnosi dipende la scelta se adottare o meno provvedimenti chirurgici, quali ad esempio l’ impianto di una protesi.

– distretto arterioso La cavernosometria è  l’ unica indagine in grado di fornire il valore di pressione massima che le arterie cavernose sono in grado di trasmettere al tessuto cavernoso del pene. Il FIC test infatti non indaga il versante arterioso, e l’ eco-colordoppler fornisce dati di diametro e di flusso vasali, ma non dati di pressione. Peraltro la rigidità del pene, caratteristica qualificante dell’ erezione, è strettamente dipendente dalla pressione all’ interno dei corpi cavernosi. La determinazione della pressione massima che può essere trasmessa dalle arterie cavernose è inoltre fondamentale per la diagnosi di insufficienza arteriogenica, che, su base traumatica nel giovane, può essere trattata in maniera risolutiva mediante intervento di bypass microchirurgico.

In conclusione, la cavernosometria dinamica (DICC) è una dettagliata metodica di indagine dell’ emodinamica del pene, che fornisce informazioni diagnostiche di fondamentale importanza, in particolare in vista di chirurgia peniena (chirurgia protesica in casi dubbi, chirurgia del pene curvo acquisito), ed in quei casi in cui sia importante arrivare ad una certa definizione diagnostica del deficit erettile.

 

1.   Pescatori ES, Hatzichristou DG, Namburi S, Goldstein I: A positive intracavernous injection test implies normal veno-occlusive but not necessarily normal arterial function: a haemodynamic study. J Urol 1994; 151: 1209.

2.   Cuscianna G, Pescatori ES, Silingardi V, Baldari F, Artibani W: Cavernosografia dinamica in Induratio Penis Plastica in corso di farmacocavernosometria. 101mo Raduno Gruppi Regionali Emilia-Romagna e Marche, Riccione – Ottobre 1997, abstract pag. 52.

3.   Pescatori ES, Basile G, Hatzichristou DG, Goldstein I: Cavernosometria e cavernosografia dinamiche (CCD) in 4 fasi: proposta di standardizzazione metodologica e di valori normali dei parametri emodinamici nell’ erezione. Giornate Andrologiche Italiane, Bologna1992, pag. 323.

4.   Pescatori ES, Artibani W: The role of pharmacocavernosometry in the diagnostic workup of erectile dysfunction. European Urology Update Series 1996; 5:149.

5.   Pescatori ES: Quando, come e perché la cavernosometria/grafia  dinamica (DICC) nell’ Induratio Penis Plastica. Capitolo nel V^ Volume G.I.S.I., monografico sull’ Induratio Penis Plastica, di imminente pubblicazione.

6.   E. S. Pescatori, V. Silingardi, A. Ranzi, W. Artibani: La stimolazione sessuale audiovisiva (AVSS) con occhiali virtuali e’ efficace nell’indurre il completo rilasciamento della muscolatura liscia cavernosa: Uno studio farmacocavernosometrico. Giornale Italiano di Andrologia, 6: 4 (C3), 1999.